定点医疗机构信息变更申请表,协议定点医药机构经相关行政部门批准变更内设机构
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- 来源：网络
- 发表时间：2023-05-14
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定点医疗机构信息变更和报告
法律依据：《关于印发福州市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店协议管理实施办法的通知》任荣社保〔2015〕293号第四条定点医疗机构名称、地址、法定代表人(企业负责人)、业务范围、类别(营利性/非营利性)、级别、床位数、诊疗科目、大型诊疗项目等发生变更的，应当向辖区医疗保险管理中心备案。
工作程序
1.受理审查：接收人当场审查提交材料是否齐全，申请材料齐全的，签字受理并移交审批人员；申请材料不齐全的，受理人员应当当场提出初审意见；
2.审批完成：审批人员对实质性内容进行审核，审批结束后签字盖章，并交回《福州市城镇基本医疗保险定点医药信息变更报备表》一份，另一份留存备查。
处理条件
定点医疗机构的名称、地址、法定代表人(企业负责人)、业务范围、类别(营利性/非营利性)、级别、床位数、诊疗科目或者大型诊疗项目信息发生变更的。
需提交的材料
(1)定点医疗机构名称、地址、法定代表人(企业负责人)发生变更的，需提供：
1.《福州市城镇基本医疗保险定点医药信息变更报备表》(签字盖章一式两份)；
2.工商部门、卫生部门、民政部门或药监部门批准的变更材料原件及复印件各1份(需提供变更前后的文件；如果变更前的证件已被行政部带走，提供复印件)；
3.法定代表人(负责人)身份证原件及复印件。(变更前后法人身份证原件及复印件；法人委托他人办理的，还需提供代理人的身份证原件及复印件)。
(2)医疗机构类别(营利性/非营利性)、级别、床位数、诊疗科目、大型诊疗项目发生变化的，需提供：
1.《福州市城镇基本医疗保险定点医药信息变更报备表》(签字盖章一式两份)；
2.行政部门批准的变更材料原件及复印件各1份(变更前后，须提供相关证明材料；变更前的证书已被行政部门收走的，应提供复印件)；
3.法定代表人(负责人)身份证原件及复印件。(变更前后医保办、负责人或法人的身份证原件及复印件；法人委托他人办理的，还需提供代理人的身份证原件及复印件)。
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